杨群:做中国的Optum,山高路远,曦光初现

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  一、Optum是什么?

  Optum是美国联合健康(United Health)集团旗下非保险业务板块,联合健康集团旗下业务分为United Healthcare健康险业务,以及Optum健康管理产业链业务两个板块。

杨群:做中国的Optum,山高路远,曦光初现

  Optum作为保险的延伸,主要由健康管理公司(Optum Health)、健康信息技术服务公司(Optum Insight)及药品福利管理公司(OptumRX)三家子公司组成。

  近几年来,Optum模式引起了国内保险界浓厚的兴趣,对其研究2016年即已经开始,目前公开的研究资料已经非常充分,业界对Optum高速的增长以及丰厚的利润莫不艳羡。

  二、Optum三块业务的比重及增长趋势

  2018年,联合健康集团健康险板块总收入为1835亿美元,同比增长12%,Optum的总收入为1013亿美元,同比增长11%,从2012年到2017年,健康险业务的收入增速保持在10%左右,而Optum的增速在2017年之前大都达到25%,增速明显超过健康险业务,Optum的收入和健康险业务的收入差距逐渐变小。2012年,Optum收入是健康险收入的2/7,2018年,Optum收入是健康险收入的5/9。

  在Optum业务中,占比最高的还是PBM业务――OptumRx,2018年收入为695亿美元,占Optum总收入的68%。

  Optum各业务增速上,OptumHealth(经营健康管理业务)增速最快,2017年同比增长22%,2018年18%,OptumInsight(经营健康信息技术服务)近两年的增速也保持在10%左右,比前几年有所下降。而OptumRx(经营PBM业务)增速下滑最为明显,和PBM市场整体下滑有关,2017年仅增长5%。

  而在经营利润率上,最高的是OptumInsight,保持在20%左右,OptumHealth为10%左右,Optum Rx最低,只有5%。

  由此可以总结出几点:

   Optum的收入增速超过健康险业务,收入的规模和健康险业务的差距也逐年缩小;

   在Optum的三大板块业务中,OptumRx是占比最高的,达68%,是绝对的主力;OptumHealth占比23%,是Optum第二大业务;OptumInsight占比仅9%,但利润率最高(20%)。

  图表1:2018年United Health Group收入和Optum业务划分

杨群:做中国的Optum,山高路远,曦光初现

  数据来源:上市公司财报

  图表2:2012年到2018年Optum各业务板块收入

杨群:做中国的Optum,山高路远,曦光初现

  数据来源:海通证券研究报告《 健康中国序幕拉开,保险行业大有可为》

  ――健康产业专题报告,2019年10月23日

  三、当前首选是做好中国式的OptumInsight

  我们从联合健康三大板块业务的占比可以看出,OptumRx经营的PBM业务是大头,占比68%,但PBM业务趋势是下滑,原因是PBM事实上是受制于保险公司(及自保企业)的,但在过去的20多年里,PBM自身的规模已经相当庞大,增加了其与保险公司谈判的能力,并最终演变为罔顾保险公司利益的自肥模式,从而推动了保险公司对PBM的整合,在中国,由于医保模式与体制迥异于美国,PBM短期内难以启动(请见笔者前期文章《中国的PBM,水土不服?》);OptumHealth经营的健康管理业务占比23%,但囿于国内健康管理的政策、市场和技术环境都未成熟,健康管理缺少买单方,业务开展比较困难,所以,对于中国的保险巨擘来说,要学习Optum,打造中国式的Optum公司,这两块业务作为主营业务的条件还不太成熟,建议目前做好政策研究及业务架构搭建,等待政策风口。

  而OptumInsight作为经营医疗健康行业内信息系统研发和运维的IT公司,收入占比虽然仅9%,但2018年收入也达到了90亿美元,相当于人民币600多亿,已经是非常可观的数字。因此,对于中国式Optum公司来说,首选是做好中国式OptumInsight业务,即,做好系统平台建设、做好健康数据产品服务。

  OptumInsight的服务覆盖整个医疗行业,致力于成为大型IT系统服务商,它不仅可以为医院设计临床诊疗路径管理系统,也可以帮助保险公司设计核心业务、财务系统,同时它还能提供政府医保业务管理系统。

  OptumInsight相当于国内的万达、银海等信息服务商,能提供医保管理信息系统,同时也相当于东软望海等能提供医院管理的HRP系统,中国式Optum公司亦要进入IT系统服务领域。

  Optum也提供各类健康数据分析服务方案,客户包括中小保险公司、企业雇主、联邦政府、州政府。

  四、做中国的OptumInsight面临的困难和压力

  国内的很多保险公司都想做中国的OPTUM,但知易行难,在PBM业务和健康管理业务市场还没有很好形成的情况下,做好眼前的系统和数据分析服务业务,做中国的OptumInsight就成为可选的路径。但也面临着重重困难:

  (一) 系统设计方面

  无论是医保管理系统还是医院应用系统,市场头部公司已现,医保管理系统的主要提供商有东软、万达、银海、易联众等,医院应用系统提供商有东软、卫宁、银海、易联众等大型软件公司。群雄逐鹿,市场竞争激烈,要分得一杯羹,成功者必须具备下列成功要素:

  (1) 股东支持:是竞争胜出的砝码,在垄断竞争市场中,新进入者需要极其雄厚的股东财力做背后支撑,因为新产品的研发、打磨都需要相当大的投入,市场前期铺展也会形成巨大的沉没成本。

  (2) 政府关系:是决定因素,医保系统主要是政府系统,先入者为王,在市场已经被各服务商瓜分的情况下,新进入者必须具备极强的政府公关能力,以赢得新增的市场机会,一般情况下,从系统稳定和工作连续性、稳健性的角度考虑,政府更加倾向于对原有系统的修补、升级,更倾向于使用原有的系统服务商,对新进入者而言,必须要有过硬的新技术,从创新的角度切入市场。

  (3) 技术水平:是成败关键,在新的市场环境下,只有具备了“云大物移智”等新兴技术,并且能够与健康医疗加速融合,才能杀出一条血路,赢得政府的亲睐,而这些,都需要从市场上网罗一流的人才,并将人才拥有的技术沉淀在产品上,只有打磨出惊世的产品,才能获得生存和发展的机会。

  (二)健康数据产品服务方面

  数据服务方面的困难更多,国内经常对标美国,但美国有完备的法律明文规定可以对健康数据挖掘和使用。而我国:

  (1) 法规操作性仍需提升:对于健康数据运用,国家总体是持支持态度, 2016年国务院办公厅印发《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》,对健康医疗数据运用做了原则性规定,2018年7月国家卫健委发文《国家健康医疗大数据标准、安全和服务管理办法(试行)》,制度进一步细化,但监管部门清晰、数据产权清晰、操作性很强的法规还没有出台。

  (2) 数据封闭、不连续,难以运用:国内的健康数据分割,烟囱化、孤岛化,散落在各家医院孤立的系统以及医院内部烟囱状的系统里面。

  (3) 需求市场较小: OPTUM的存在,是因为在美国无论是政府、企业还是个人都有很强的对医疗健康数据分析产品的需求,政府需要对Medicare/Medicaid保障和运行水平的数据分析评价,并借此改进和提升保障方案,以及提供更好的客户体验。企业需要分析自身的医保计划合理情况,以及未来的改进措施,追求用最合理的开支帮助员工获得更高的保障水平、更好的服务体验;个人则需要量身定制的治疗计划以及健康管理方案。而医院则需要帮助获得理赔及确保理赔快速到账的需求。所以,在美国,数据产品有着广泛的需求,这也是Optum成长和发展的土壤。

  而国内对数据分析产品的需求仍处于初级阶段,政府刚刚完成医保全覆盖,对医保运行评估以及如何保证不穿底的咨询需求不是很大,原因一是咨询费用支出需要走财政支出,不仅程序繁琐,而且各地的财政收支水平不一,财政困难的地区很难提供费用支出支持;二是各地医保习惯使用政策手段进行医保支出调控,精细化管理的能力还不太具备,通过简单粗暴的总额控制或调整起付线和封顶线,加大对欺诈骗保的监管力度,一般可以达到不穿底。

  对企业而言,首先,企业补充医疗并不是强制性的要求,美国是通过法律规定企业必须为员工购买医保并且可以享受税优,而国内企业对员工的补充医疗可做可不做,一般是经营条件较好的国企和少量非体制内的企业才有需求,做的驱动力主要是利用好政策,而不是企业留住人才的迫切需求;其次,员工生病,保障的负担主要落在政府身上,企业不是主要责任承担者。政府不仅包揽基本医保,还推动商保运营大病保险计划;特别困难的员工可以进一步申请政府的医疗救助。所以,企业没有很强的动力发展补充医疗,国内的补充医疗水平也很低,多半是提供少量的住院或医药费补充报销,由于提供团险的保险公司互相之间竞争激烈,已经将保费压到最低,故企业对自身补充医疗的科学性、合理性以及结构调整的咨询需求也不大,经营团险的公司一般免费提供。

  对个人而言,国内的医疗资源主要集中在公立医院,公立医院不仅封闭,而且几乎可以满足所有的诊疗需求(几乎提供所有专科服务),以及“治疗+康复+护理”全流程服务,实现疾病全包、流程全包。而美国是分散的医疗体系,各医院的强势科目各不相同,医院之间分工合作,所以,个人非常需要健康管理服务,需要专门的机构根据自身的健康数据设计治疗方案,帮助联系合适的医院,帮助实现转院,这些都催生了个人健康数据分析服务。

  中国的OptumInsight要想发展健康数据分析服务,并获得成功,必须具备以下要素:

  (1) 广泛的数据来源、优质的数据质量:数据是数据分析产品的原材料,打个比方,譬如烹饪,如果原材料不好,食物做出来必定不好吃,原材料是基础,是一切好食物的源头。

  随着中国对医疗健康大数据管理和运用的各项法规逐步落地,法规的细化和操作性程度逐步提升,相信数据分析公司获得优质“原材料”的机会越来越大。

  (2) 高超的技术:相当于烹饪中的刀工和火候,只有技术足够好,烹饪出来的食物才美味,否则即使有了优质的原材料,也是白搭。而技术,譬如大数据、人工智能、云计算、区块链,这些最新的技术运用于数据分析产品中,将会产生美味。

  中国的OptumInsight公司取胜于市场,掌握黑科技是一剑封喉的绝招。

  (3) 对客户需求的精准把握:相当于烹饪中的调味,原材料好、刀工和火候到位,还需要最后调味的锦上添花。

  中国的OptumInsight公司,如果产生于保险体系,带着保险公司的基因,则把握客户需求的能力以及对客户的服务意识,应该是市场上最好的。

  五、 建议

  要做中国的OPTUM,必须:

  做强系统设计;只有超级的智慧软件服务商才能赢得市场;

  做强数据分析业务:政策东风未至,须未雨绸缪,为未来的蓝海市场做好准备;

  打造服务政府、医疗机构和中小保险公司的能力。

  (作者系医疗健康领域思考者 杨群)

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