关于印发《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议管理经办规程(试行)》的通知(徐人社规〔2016〕3号)

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所属分类: 政策法规

各县(市)、铜山区人力资源和社会保障局,各有关单位:

根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)精神,为进一步规范基本医疗保险定点医疗机构服务协议管理工作,现制定《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议管理经办规程(试行)》,请遵照执行。

徐州市人力资源和社会保障局

2016年7月30日

徐州市基本医疗保险定点医疗机构

服务协议管理经办规程(试行)

第一章总则

第一条为进一步加强基本医疗保险定点医疗机构服务协议管理(以下简称“协议管理”)工作,确保医疗保险事业的可持续发展,依据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号),制定本规程。

第二条本规程所称定点医疗机构,是指和徐州市医疗保险基金管理中心(以下简称经办机构)签订《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》(以下简称《服务协议》),为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条经办机构根据本规程公布的定点医疗机构应具备的条件,开展协议管理工作。经办机构应当配备专职协议管理人员,建立相应的岗位职责,开展协议的拟定、修改、签订等工作。

第四条具备本规程规定的准入条件的医疗机构,经办机构可以与其签订《服务协议》。经办机构按照公平公开、强化监管、优化服务的要求,遵循供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理的原则,合理确定定点医疗机构和协议管理办法。

第五条经办机构根据市级卫计行政区域卫生规划及参保人员基本医疗需求、医疗保险基金支付能力等情况,建立健全准入、退出的动态管理机制。

经办机构根据定点医疗机构的服务质量、服务价格、服务人群、服务半径以及管理需求变化等对定点医疗机构进行评估调整。原则上每2年组织一次新增定点医疗机构评估工作,并按照信用等级评定、年度考核结果等同步开展定点医疗机构的退出工作。

第六条经办机构通过与医疗机构签订服务协议,约定双方的权利、义务和责任。鼓励和引导各种所有制性质的医疗机构公平参与竞争。

第七条协议管理的流程包括公布条件、自愿申请、申请受理、考察评估、结果公示、协商谈判、签署协议、协议履行等主要环节。流程图见附件。

第二章申请条件

第八条医疗机构符合下列条件,可以向当地经办机构申请签订服务协议:

(一)符合区域医疗机构设置规划,符合医疗机构评审标准,经卫生计生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》(含经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构)。

(二)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规,有健全和完善的医疗服务管理制度,建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,有稳定的执业场所,配备必要的管理人员、设备和信息系统;

(三)严格执行基本医疗保险有关政策规定。二级以上医疗机构应有专门管理医疗保险工作的部门和人员,其他医疗机构应有专(兼)职管理医疗保险工作的人员;

(四)具备符合基本医疗保险需求的通信线路、计算机信息系统,明确相应的管理责任人并配备专(兼)职硬、软件技术人员,按照有关规定与市医疗保险经办机构实行联网,实时、准确传输信息;

(五)严格执行物价管理部门规定的医疗服务和药品价格政策,并经物价管理部门监督检查合格;

(六)近1年内无行政处罚和无重大医疗事故。

(七)医疗机构必须依法与从业医务人员签订劳动合同,并按法律规定,全部按时、足额缴纳社会保险费满一年以上。

第九条一级及以下医疗机构还应当具备以下条件:

(一)工作人员具有符合规定的执业或上岗资格,在职在岗,配备2名具有注册执业医师资格并从事5年以上临床工作的全科医生,其中中级以上技术资格的医师不少于1名,配备有专业资格的护士不少于2名,实际执业类别、执业地点必须与执业(资格)证书相一致;

(二)营业场所使用面积应达到180平方米(符合区域规划的社区卫生服务机构须达到有关规定标准),口腔专科门诊牙椅在5张以上;

(三)申请准入的社区卫生服务站应与所在地的社区卫生服务中心一体化管理。

第十条医疗机构的分设机构、协作(合作)医院应单独申请签订服务协议;

第十一条实行基本药物零差率销售的社区卫生服务中心、中医医院、二级及以上综合或专科医疗机构等,可优先纳入。

第十二条医疗机构申请签订协议时,需提交书面申请,同时提供以下材料:

(一)有效期内的《医疗机构执业许可证》的副本及正、副本复印件。其中,营利性医疗机构另需提供《营业执照》原件及复印件,非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证书》原件及复印件;

(二)县级及以上卫生计生行政部门确认的医疗机构等级证明、核定病床数、临床科室设置情况,医技人员的执业证书、资格证书、职称证书的原件及复印件;经卫生计生行政部门批准购置的大型医疗仪器设备清单;

(三)医疗机构用房产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件,其中除内设医疗机构外,从递交申请资料之日起计算,医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限达到3年以上;

(四)证明药品、医用材料进货渠道的正规发票,以及药品经营“进、销、存”电子台账的打印件;

(五)工作人员花名册、劳动合同的原件及复印件、申请准入前一年度工资支付凭证原件和复印件;

(六)工作人员参加社会保险的证明材料;

(七)上年度业务收支情况和诊疗服务量,以及可承担基本医疗保险服务能力的有关材料;

(八)需要提交的其他材料。

第三章评估流程

第十三条人力资源社会保障行政部门根据医疗机构布局、参保人群需求、业务经办能力等实际情况,制定医疗机构评估规则和程序,并通过统筹地区人力资源社会保障网站发布公告。经办机构负责评估工作的实施。

第十四条经办机构对医疗机构提交的签订服务协议申请进行受理,按以下程序办理:

(一)受理申请。医疗机构应按照公告的要求,在规定的时间内向经办机构递交申请材料。经办机构工作人员应及时对医疗机构申报的材料进行登记。对材料齐全的,应在收到申请材料之日起5个工作日内送达受理通知书;申请材料不齐全的,应当场一次性告知申请人需要补正的材料;不符合条件的,应在5个工作日内告知申请人不予受理的理由。

(二)材料审核。经办机构可通过资料审查、函询相关行政部门意见等形式对医疗机构所申报材料和信息进行审核,核实后的信息由医疗机构签章确认。对提供虚假材料的医疗机构,一经核实,3年内不再受理申请。

(三)内部联查。经办机构应通过社会保险信息系统对申请签订服务协议的医疗机构进行资质审查,存在以下情形的应不予受理:

1、曾因违规被解除服务协议的医疗机构;

2、定点医疗机构因违规被暂停服务协议的,和其同一投资(经营管理)主体的其他医疗机构在1年内申请签订服务协议;

3、定点医疗机构因违规被解除服务协议的,和其同一投资(经营管理)主体的其他医疗机构在3年内申请签订服务协议的。

第十五条考察评估的流程分为经办机构现场考察、专家委员会评估打分等两个环节。

第十六条经办机构对医疗机构所申报的材料和信息进行现场考察核实,核实后的信息由医疗机构签章确认后,在评估时递交专家委员会。

经办机构在现场考察过程中,除对医疗机构所申报材料进行核实外,还需对药品“进、销、存”信息化管理系统进行检查,核查是否账册清楚,账物相符。

第十七条 经办机构组织成立评估专家委员会,委员会成员可由医疗保险和医药卫生专家、法律和财务专家、行业协会代表、医疗机构代表、参保人员代表、人大代表、政协委员等组成。

第十八条评估内容可包括:所在地区医疗机构布局情况、设施设备、执业范围、科室设置、人员配备、管理能力、特色服务、服务承诺等。

第十九条专家委员会组成人员按照公布的量化评估标准,公平、公正地进行评估打分。

第二十条经办机构对评估结果应予以采纳,不得在评估后增加或减少标准条件,不得对评估结果进行更改。评估结果2年内有效。

第二十一条经办机构将评估结果和拟新增定点医疗机构名单在统筹地区人力资源社会保障网站上公示,公示期7天。公示期间接到相关举报投诉的,经办机构需认真进行调查核实,情况属实的,不得签订服务协议。

第四章谈判签约

第二十二条 经办机构公布定点医疗机构协议管理的文本,内容应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、系统建设、数据质量、管理制度、审核方式、结算办法、结算流程、违约情形、违约责任、协议时效、争议处理等。

第二十三条 经办机构分批、分期与医疗机构集体谈判,原则上不可“一院一谈”,以保证过程的公平透明,鼓励医疗机构在质量、价格、费用等方面进行竞争,选择服务质量好、价格合理、管理规范的医疗机构签订服务协议。

第二十四条经办机构在谈判前应向医疗机构公开谈判内容,经办机构可按级别、类型分别与医疗机构就医保服务管理、费用结算办法、费用支付标准、费用审核与控制等方面进行谈判。

第二十五条拟签订《服务协议》的医疗机构工作人员参加由经办机构组织的医保政策法规的培训和书面考试,考试及格率低于80%的不予签订服务协议。

经办机构与符合条件的新增医疗机构签订医保定点服务协议,报同级人力资源社会保障行政部门备案,同时在人力资源社会保障网站上予以公示。因医疗机构原因1年内未能签订定点服务协议的视作自动放弃。

第五章一级及以下医疗机构的管理原则

第二十六条一级及以下医疗机构实行供需平衡原则,原则上同一街道范围内不超过5家。符合准入标准但未签订《服务协议》的医疗机构,经营期间如未发生违法违规行为,市医保经办机构在新增定点医疗机构时按评分情况从高到低顺次递补。

第二十七条新增一级及以下医疗机构实行分类管理原则:

(一)实行药物零差率销售的社区卫生服务中心、一级医院、中医医院、中西医结合医院、专科疾病防治院(所、站)、乡(镇)卫生院、妇幼保健院(所),根据医疗机构执业范围和服务能力,基金结算范围可包括个人账户、门诊统筹、住院统筹、家庭病床;

(二)其他社区卫生服务中心(站),基金结算范围可包括个人账户、门诊统筹;

(三)各类门诊部、诊所、企事业单位内部的医院(门诊部、卫生所)基金结算范围仅限于个人账户基金。

第二十八条一级及以下医疗机构实行动态管理原则

(一)一级及以下医疗机构存在以下行为的,市医保经办机构终止服务协议:

1、违反服务协议约定被终止的;

2、定点医疗机构申请终止的;

3、被其他行政部门取消相应资格的;

4、存在其它严重违反法律法规、医疗保险政策,造成医疗保险基金损失或造成恶劣社会影响的。

(二)已定点一级及以下医疗机构符合下列情形的,缩减基金结算范围:

1、连续两年年度考核分低于90分的;

2、一个统筹年度内应被终止《服务协议》的,但符合协议关于“协商单次变更处理措施”情形2次以上的;

3、被行政处罚(处理)的。

第六章协议履行

第二十九条经办机构和定点医疗机构共同遵守协议条款,加强自身内部管理,为参保人员提供优质的医疗保险服务。

第三十条经办机构根据协议约定,对定点医疗机构的协议履行情况进行检查。内容包括:就医管理、目录管理、付费管理、信息管理、监督检查等。

第三十一条经办机构可通过多种渠道获取检查线索来源,检查线索来源包括:举报投诉、日常检查、月度分析、年度分析、监控结果等。

第三十二条经办机构可采取电话询问、实地检查、网络监控和专项检查等方式对定点医疗机构执行协议情况进行检查。

第三十三条检查的工作流程包括:事先告知(必要时可进行突击检查)、准备检查材料、实施检查、结果确认等主要环节。

第三十四条经办机构可根据定点医疗机构违规、违约情况采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、责令赔偿、暂停协议、终止协议等措施。

第三十五条对于定点医疗机构违反法律规定的情况,经办机构应移交人力资源社会保障行政部门处理;涉嫌违法犯罪的,应当及时移送司法机关,依法追究刑事责任。

第七章协议暂停、终止

第三十六条定点医疗机构经相关行政部门批准暂停服务的,应当在批准之日起30个工作日内,向经办机构申请保留服务协议,经批准同意,可暂停医保服务协议6个月。超过6个月未恢复正常服务的,解除医保协议,恢复正常服务后,可重新申请签订服务协议。

第三十七条定点医疗机构出现撤销、关闭等情况,应自撤销、关闭之日起5个工作日内至经办机构办理解除服务协议的相关事宜,3个月及以上未能正常为参保人员提供医保服务的,视作其自动终止医保服务协议。

第三十八条定点医疗机构因违约被经办机构暂停、终止协议的,经办机构应书面通知,自送达之日起执行。

第三十九条服务协议暂停、终止后,经办机构与定点医疗机构应当共同做好善后工作,保障参保人员的医疗待遇,妥善处理在院病人。

第四十条定点医疗机构因违约被经办机构暂停协议的,定点医疗机构应及时整改。暂停期满,经经办机构检查验收通过后可恢复协议。

第八章附则

第四十一条工伤、生育保险定点机构协议管理参照本规程办理。

第四十二条本规程自2016年9月1日起执行,各统筹区经办机构遵照执行。《关于印发〈徐州市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法〉的通知》(徐劳社医〔2008〕35号)同时废止。